深挖：济南药企10死事故殃以及背后的辽宁供应商

施工作业时喷溅的火星，如何酿成数十个家庭的悲剧？

六年前，山东济南一药企发生重大安全事故，至今未尘埃落定。事发于医药巨头齐鲁制药一子公司车间地下室内，管道改造的“焊渣或火花”引燃了施工现场堆放的化工“物料”，爆燃瞬间释放出大量有毒气体，致使现场人员10死12伤。

调查、问责程序应声展开，涉事药企、施工队及“物料”供应商，共计十余名员工，被卷入刑事风波。山东省政府主导的调查报告认定，药企未按规定移除现场的危险化学品，违规动火作业；涉事药企辩称，“物料”供应商未告知其危险性，遂按一般化学品储存；供应商则以书面合同反驳，发货时已告知买家该产品“易燃”。

供应商远在东北，已有4人被山东警方刑事追诉。值得注意的是，进入司法程序后，该企业员工被济南当地拆分成3个案件进行处理。近期，其中一起刑案在济南历城区法院开庭审理。庭前，供应商公开质疑山东省调查报告的责任认定及处理建议，并称自家员工是“替罪羊”。

孰是孰非？尚待后续庭审厘清。

事发

这场10死12伤的安全事故何以发生？

时间回到事发的2019年4月15日。上午9点多，齐鲁天和惠世制药有限公司（下称“天和公司”）EHS办公室（主管“环境、健康、安全”）的赵志明接到电话，四车间安全员徐淑坤称，车间施工将动用切割机、电焊机，需EHS派人审批动火作业证。

施工地位于四车间地下室。该冻干无菌车间于2008年1月建成投产，因地下室两台冷媒槽存在渗漏问题，天和公司遂对其冷媒系统进行管道改造，施工单位为山东肥城市的信邦建设集团有限公司（下称“信邦公司”）。

按照天和公司车间动火作业许可流程，EHS部门负责人到现场审批前，需车间属地管理负责人先同施工负责人进行检查，再由车间安全员复查。根据徐淑坤和四车间分管安全生产的副主任王云重的证言，四车间工段长李建全为属地管理负责人，负责此次动火作业证的申请。徐淑坤称，李建全落实了首道现场检查程序后，他和赵志明到了现场检查。

据相关材料，赵志明抵达四车间地下室时，信邦公司的施工队已准备就绪，徐淑坤用仪器检测后认为现场环境符合施工要求。但赵志明发现，地下室冷媒水箱、管道附近堆放着一些“物料”，包装袋上写着“乙二醇增效剂”，物料旁还有疑似从水箱渗漏的乙二醇水溶液。

赵志明当时判断，施工现场可以切割作业，但不具有电焊作业条件。他在动火证上写明“未清理现场以及乙二醇溶液之前不得进行动火电焊”，还嘱咐现场人员，如需电焊，须清理现场后重新申请动火作业证。

赵志明对调查人员解释，“清理现场”即是将“乙二醇增效剂”搬离施工现场，“装物料的编织袋也属于易燃物品……需要清理完以后再进行动火作业。”

按照流程，EHS部门负责人审批动火证后，需属地管理负责人进行“验票”，落实相关措施。徐淑坤称，赵志明离开时，李建全不在施工现场，他将允许“切割”作业的动火证交给了安全监护人孙某利，让后者找李建全验票。随后，徐淑坤、赵志明离开现场。

但李建全接受调查时称，他将动火证交给徐淑坤后，“我接着去换衣服了，以后就没有再跟进这项工作。”

那“清理现场”的指令有无得到落实呢？赵志明走后，施工队开始进行切割管道等作业。徐淑坤称，当日中午，他巡查施工现场发现，疑似渗漏的乙二醇水溶液已被清理，但堆积的物料却未搬走，“当时感觉切割机的温度比较低，火花比较小，而且还有一段距离，应该不会发生问题，所以就没有清理走（物料）。”王云重亦表示，施工位置与物料约有5米，“当时没安排（搬走），我也是大意了。”

据王云重证言，这堆物料是防止乙二醇水溶液腐蚀管道的增效剂，有1.2吨重。2018年11月到货后，王云重安排存放于水箱附近，“方便添加。”

事发现场示意图（图源：网络）

下午15时许，事故发生了。彼时，7名信邦公司施工人员在内室作业，孙某利在场监工。四车间维修班高某坤和王某田在内室进行引风机风道维护作业，四车间操作工赵某盛在内室门口附近清理地面积水。

四车间工程师刘某鹏目睹了事发过程。刘某鹏称，在转身离开地下室内室时，他听见作业区域有异常声音，“回头看到堆放物料的地方冒了一下火光，然后黄色浓烟就弥漫到了整个地下室……浓烟太大而且气味很呛人、刺鼻。”

救援随即展开。被搜救出来的10人，8人当场死亡，2人送医抢救无效死亡。死者包括天和公司的孙某利、高某坤、王某田和信邦公司的7名施工人员。另有12名搜救人员因烟雾熏呛受伤。

调查

事发后，政府高层批示，国务院安委会挂牌督办，应急管理部派员赶赴现场，天和公司及母公司齐鲁制药集团亦成为舆论焦点。

媒体当时扒出，天和公司存在多次火灾爆炸事故的“黑历史”，一度因“危险废物未按规定进行分类收集、危险废物标识不全”而登上山东省政府的“环保黑榜”。该公司的排污问题也常招来怨言，“这个工厂出事不是第一次了，还经常发出难闻的味道。”周边居民对媒体称。

事发后媒体报道（图源：网络）

我国《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，造成10人死亡的为“重大事故”，由事故发生地省级政府负责调查。事发当日，山东省政府批准成立由省应急管理厅牵头的事故调查组。调查历时数月，2019年9月6日，山东省政府官网公布了《济南齐鲁天和惠世制药有限公司“4·15”重大着火中毒事故调查报告》，披露了事发经过和原因。

对于事故直接原因，《调查报告》称，天和公司四车间地下室管道改造作业过程中，违规进行动火作业，电焊或切割产生的焊渣或火花引燃现场的堆放的冷媒增效剂，瞬间产生爆燃，放出大量氮氧化物等有毒气体，造成现场施工和监护人员中毒窒息死亡。

所谓的“冷媒增效剂”即是事发现场施工前未被转移的“物料”。《调查报告》认定，被引燃的冷媒增效剂是天和公司自朝阳光达化工有限公司（下称“光达公司”）采购的1.2吨“LMZ冷媒增效剂”。其主要成分“亚硝酸钠、苯并三氮唑、苯甲酸钠”被引燃后，会释放出大量热能和氮氧化物、一氧化碳等有毒有害气体。

笔者获取的材料显示，12名伤者中，多数确被诊断为“刺激性”“有害”气体等中毒。其中，多名伤者的病历却载明，病患存在“乙二醇中毒”现象。此外，未见10名死者的尸检报告。

中毒气体不明，似乎不耽误事故责任的分配。调查组认为，事发企业天和公司、施工方信邦公司、“爆燃物”供应商光达公司，以及属地相关监管部门对事故负有间接责任。

对于天和公司，《调查报告》称，负责对此次动火作业现场审核确认及审批的相关人员，未对作业现场存放的LMZ冷媒增效剂进行风险辨识，未督促现场作业人员及时移除或采取隔离措施。且天和公司对动火作业审批把关不严，违规将动火作业票证交给现场监护人、作业人，形成事实上的审批，“仅在动火作业票证中划掉电焊机作业，实际上切割也属于动火作业。”同样，信邦公司亦被认定未落实安全生产主体责任，“未落实现场作业安全条件，在未对可燃易燃物采取移除或隔离防护措施的情况下，违章动火作业。”

与前两家企业不同，光达公司远在千里之外，事发时未有员工在施工现场，为何存在责任？

山东调查组认为，光达公司销售的LMZ冷媒增效剂属于危险化学品，但光达公司发货到天和公司时，未提供相关安全技术说明书，也未在外包装件上粘贴或者拴挂化学品安全标签。而且，光达公司未取得相关安全生产许可手续，非法生产危险化学品，亦未将其纳入危险化学品管理。

光达公司的属地监管部门也派员参与了此起事故调查。相关《复函》显示，辽宁省应急管理厅认为，光达公司是合法的危险化学品生产企业，光达公司《安全生产许可证》许可范围为“LM系列冰河冷媒”，其生产冷媒增效剂的行为不属于非法生产范畴，而是生产经营过程中的违法行为。对于光达公司发现其生产的危险化学品有新的危险特性未及时公告，亦未办理登记内容变更手续的违法行为，已进行相应的行政处罚。

追责

山东行政机关主导事故调查，济南司法机关则同步开展刑事追责程序。

事发一周后，2019年4月22日，济南市公安局历城分局即决定对“4·15”安全事故立案侦查，先后对三家涉事企业共计14名员工展开刑事追诉，涉嫌的罪名均为重大责任事故罪。

一起事故，相同的罪名，却被当地司法机关拆分成数个刑事案件——不仅对光达公司与另两家山东本地企业分案处理。光达公司已归案的4名员工，目前却被分成三个案件。

政府调查报告出炉近两年后，2021年8月2日，天和、信邦公司的刑事案件一审落槌。济南市历城区法院认为，天和公司的赵志明、杲鑫、王云重等6人及信邦公司孔凡强、姬国忠等4人，均构成重大责任事故罪，众人刑期从有期徒刑三年六个月到缓刑不等；被告人上诉后，2021年11月24日，济南市中级法院作出终审判决，除1人改判缓刑外，其他9人均维持原判。

而辽宁企业光达公司牵扯的刑案风波却至今六年未了结。

对于光达公司，山东省调查组列出的刑事追责名单涉及4人。2019年4月29日，济南警方将研发部门负责人宋喆刑事拘留。次月13日，在检察机关不批准逮捕后，公安又将宋喆指居于天和公司的职工宿舍，直至同年6月14日取保候审；宋喆取保前后，销售部部长韩晓丽与副总经理赵春阁先后被刑拘。赵春阁刑拘次日即被取保，韩晓丽则被羁押超过2年10个月，于2022年3月29日取保候审；2025年4月，安全部部长齐某光被历城区公安分局刑事拘留。

韩晓丽未在《调查报告》责任人员名单中，后被单独分案，先行审结。2024年10月16日，历城区法院以重大责任事故罪判处韩晓丽有期徒刑2年10个月；韩晓丽上诉后，被济南中院驳回。

被取保的赵春阁、宋喆则被一并追诉。2024年10月31日，历城区检察院以重大责任事故罪对二人提起公诉，由历城区法院审理。值得注意的是，赵春阁、宋喆此前被侦查机关移送审查起诉时，涉嫌的罪名是非法经营罪。

济南司法机关对于韩晓丽、赵春阁和宋喆的指控逻辑一致，均是山东省政府《调查报告》定性的延续。

根据赵春阁、宋喆案的起诉书，历城区检察院称，2018年9月18日，天和公司通过齐鲁制药集团向光达公司采购LMZ冷媒增效剂。“光达公司未随货提供化学品安全技术说明书、安全标签、产品质检单等规定资料，亦未告知天和公司采购人员该产品系危险化学品。”

公诉机关据此认为，供应商光达公司对所售危险化学品的危险性未尽到告知义务，致使天和公司人员未了解LMZ冷媒增效剂的危险性，将其搬运到四车间地下室内室存放，为“4·15”重大着火事故的发生“埋下安全隐患”。

争议

供应商是否告知了危险化学品LMZ冷媒增效剂的危险性？天和公司与光达公司各执一词。

从2014年起，天和公司多次向光达公司采购LMZ冷媒增效剂。韩晓丽案判决书称，2014年12月，天和公司与光达公司签订《技术协议》。该协议显示，LMZ冷媒增效剂执行标准为企业标准“Q/CG002-2012”，且“无燃爆危险……消防措施为无危险特性、无有害燃烧产物、不燃烧、不需要泄漏应急处理。”

天和公司称，光达公司未告知LMZ冷媒增效剂的危险性。不仅早年的《技术协议》未注明产品成分，标明无爆燃危险，发货时也未提供《安全技术说明书》，产品包装未贴安全标签。“我公司向辽宁市朝阳光达化工有限公司索要安全技术说明书，对方以专利保密为由未提供。因此，我公司按照常规理解，将阻垢剂按一般化学品进行管理，未认为LMZ乙二醇冷媒增效剂是危险化学品。”天和公司的情况说明显示。

光达公司一方则回应称，事发时，2014年的《技术协议》所列执行标准已不再适用，2018年与天和公司所签《采购合同》标明了新的执行标准和注意事项。

韩晓丽案判决书显示，2018年9月18日，天和公司通过齐鲁制药集团与光达公司再次签订《采购合同》。在该采购合同中，光达公司将合同模版中第1条约定的原“质量标准和要求”内容用笔划去，并手写“执行(Q/CGD002-2018)LMZ冷媒增效剂技术标准，本品按易燃化工产（品）运输贮存及使用。”

案涉《采购合同》（图源：受访者）

对于执行标准的变动，据韩晓丽的供述，2017年，光达公司了解到外地一厂家所购LMZ冷媒增效剂存在被“引燃”情况。事后，光达公司高层嘱咐销售人员在签订合同时，需加上该产品“易燃、易爆”的提示。光达公司销售部内勤吴某新的证言印证了前述说法，并称2018年9月与天和公司所签《采购合同》中改动的“质量标准和要求”是其手写。

对此，齐鲁制药集团采购员鲁朋飞称，事发后他才发现光达公司手写的新执行标准及安全提示，“这份采购合同中光达公司单方涂改，手写了按易燃化工产品运输、贮存及使用。我当时没有注意，对方也没有提示。事故发生后……我才发现对方修改了合同。”

光达公司认为，对于LMZ冷媒增效剂的易燃危险性，在签订《采购合同》时已通过书面形式履行了告知义务，光达公司的经营行为与事故结果之间不存在因果关系，“事故发生的根本原因，不是光达公司未尽危险告知义务，而是天和公司施工环节未执行安全指令。”

对于山东省政府《调查报道》的责任认定，光达公司认为与事实不符，是转嫁责任之举，试图寻求法律救济。2019年12月，在山东省政府《调查报告》及相关批复公布后，光达公司将山东省政府告上法庭，请求撤销山东省政府对《调查报告》批复所涉光达公司的责任认定和处理建议。2020年5月19日，济南市中级法院判决驳回原告诉请；光达公司上诉后，亦遭山东省高级法院驳回。

山东省高院认为，山东省政府的《调查报告》及相关批复并非最终处理结果，对光达公司的权利义务并未产生最终影响。光达公司及其有关人员应当对涉案事故承担何种责任、应受何种处理，还需有关机关进行审查处理。“有关机关应根据事故发生原因和责任比例、过错大小等情形，依据过罚相当的原则作出准确处理，在依法追究事故责任的同时，充分考虑到涉事企业的生产经营现状，最大限度地维护涉事企业的合法权益不受侵害。光达公司可在有关机关作出处理后，另行寻求救济。”

但光达公司认为，光达公司4名员工所涉刑案若仍由济南历城区管辖，难有司法公正。据悉，在济南历城区法院日前开庭审理的赵春阁、宋喆被控重大责任事故罪一案中，辩方当庭提出管辖权异议，认为历城区司法机关不应继续管辖此案，但被合议庭驳回。

2025年5月23日上午，庭审持续3日后，因66岁的赵春阁身体不适，审判长宣布延期开庭。